Formulación Magistral y paciente paliativo: como agua para chocolate.

En Abril de 2005, Loyd V. Allen Jr, Editor en Jefe de la prestigiosa revista sobre formulación magistral International Journal of Pharmaceutical Compounding, resaltó en su artículo "What Do You Know About Pharmacy Compounding?" (¿Qué sabe sobre Formulación Magistral?) la importancia de la formulación magistral en Cuidados Paliativos. Así, explicaba Allen que 

"las terapias utilizadas en pacientes terminales incluyen la elaboración de numerosos medicamentos personalizados, que son la clave para permitir a los pacientes acabar sus vidas en ausencia de dolor y con el máximo grado posible de confort. Los pacientes terminales presentan frecuentemente dificultades para tragar medicamentos, y a veces carecen de la masa corporal mínima necesaria para recibir varias inyecciones diarias. Como alternativa, la Formulación Magistral permite la elaboración de medicamentos adaptados para ser administrados por inhalación oral, por vía nasal, tópica, transdérmica o rectal".

3 años después, en nuestro país, el Ministerio de Sanidad y Consumo junto con el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco lanzaban la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (disponible a través de este blog en el apartado "CUIDADOS PALIATIVOS" y actualmente en revisión), en cuyo apartado "Control de Síntomas" se reflexionaba sobre lo cambiantes en el tiempo que son los síntomas en el paciente paliativo,

"lo que determina que la evaluación y reevaluación constante del paciente y su entorno sea una necesidad y una característica esencial de los Cuidados Paliativos. [...] Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen una valoración individualizada y, si fuera posible, el tratamiento de la etiología o mecanismo subyacente a cada síntoma; una evaluación de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles; la elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva y cómoda.[...] La vía de administración preferente debe ser la vía oral".

para continuar enumerando a modo de resumen los principios de un control efectivo de síntomas en el paciente paliativo, entre los que se encontrarían el tratamiento individualizado, la simplificación de las pautas de tratamiento y el uso preferente de la vía oral para la administración de fármacos.

No existe actualmente ninguna guía, libro o manual para el control de síntomas en el paciente paliativo donde no se recuerde la necesidad de individualizar y simplificar el tratamiento, priorizando la vía oral sobre otras siempre que sea posible. Hablamos entonces de adecuar el tratamiento al paciente, y no el paciente al tratamiento, que es una de las razones de ser de la Formulación Magistral: la individualización del fármaco, adecuándolo a las características del paciente, y no al contrario.

¿Qué convierte a la formulación magistral en una herramienta ideal para tratar al paciente con enfermedad avanzada y terminal? Varias circunstancias, empezando por la ya comentada necesidad de individualizar el tratamiento y terminando con los escenarios clínicos especiales y, en ocasiones, únicos que se dan en el abordaje sintomático del paciente paliativo, y para los que no hay suficiente respuesta farmacológica comercializada. Algunos escenarios en los que la formulación magistral tiene especial cabida en el paciente paliativo serían:

- Desórdenes de la mucosa oral: mucositis, aftosis, sialorrea o xerostomía, son situaciones habituales en el paciente paliativo para las que el arsenal terapéutico comercializado no da respuesta en muchas ocasiones.

- Disfagia: No sólo las aparecidas en algunas de las situaciones clínicas ya mencionadas. Cada vez es más frecuente el uso de la PEG (Gastrostomía Endoscópica Percutánea) para la que las fórmulas magistrales líquidas son necesarias, frente al manejo inadecuado de determinados fármaco que no se pueden triturar, o que atoran la luz de la sonda. En el paciente con disfagia en fase avanzada, el uso de formas liquidas mediante la formulación pueden retrasar el uso de la vía subcutánea.

- Tratamiento de las úlceras tumorales.

- Prurito de difícil abordaje: Como el colestásico, mediante adyuvantes en forma de fórmulas magistrales tópicas.

- Diaforesis o hiperhidrosis.

- Hemorragia vesical: Mediante preparados magistrales por vía intravesical.

- Proctitis: Mediante preparados por vía rectal.

Podríamos seguir hablando de otros escenarios (nutrición  parenteral  o citostáticos en el medio hospitalario) y otras vías (vía intranasal en crisis epilépticas, por ejemplo) o de otras situaciones, desgraciadamente más generalizadas y menos específicas del paciente paliativo, como el uso de fórmulas magistrales en desabastecimiento (actualmente la dexametasona, y hace algún tiempo la levomepromazina, éste último desabastecimiento menos mediático pero igual de problemático). La complejidad  del paciente paliativo y la necesidad de abordarlo como un ser total y complejo, con cuatro esferas o parcelas que explorar sin menosprecio de ninguna (física, psicológica, sociofamiliar y espiritual), requiere el uso de todos los recursos a nuestra disposición, y la formulación magistral es un recurso de peso en el abordaje de la esfera física del paciente con enfermedad avanzada y terminal.